枇杷叶观察日记:旧社会让人闻风丧胆的肺痨现在还可怕吗?

小学,初中,高中生作文范文大全-小白兔作文网 时间:2021-12-12 20:20:12

肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征枇杷叶观察日记。因本病具有传染性及特异的临床症状,故又有尸注、虫疰、传尸、劳瘵、痿疾、伏连等名称。

根据本病的临床主症及传染特点,与西医学中的肺结核基本相同枇杷叶观察日记。若以痨瘵而言,还包括某些肺外结核的疾病,其辨证施治可参照本篇内容。至于呼吸系统其他疾病,表现与肺痨类似症状者,亦可参照本篇进行处理。

【病因病机】

肺痨的致病因素枇杷叶观察日记,不外内外两端。外因系指痨虫传染,内因系指正气虚弱。痨虫蚀肺,耗损肺阴,进而演变发展,可至阴虚火旺,或导致气阴两虚,甚则阴损及阳。

一枇杷叶观察日记、病因

1.感染“痨虫”

与病人直接接触枇杷叶观察日记,或感受病者之气,致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护,或与患者朝夕相处,都是导致感染的条件。宋代前即有“痨瘵”之说,提出“痨证有虫,患者相继,诚有是理”的说法。《仁斋直指方》亦有“瘵虫食人骨髓”之论。《世医得效方》更指出“有骨肉亲属绵绵相传,以至于灭族”者。从互相感染的情况下,推断本病有致病的特殊因子,在病原学说上,明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。

2.正气虚弱

(1)禀赋不足:由于先天体质不强,小儿发育未充,“痨虫”入侵致病。明代王纶《名医指掌》中指出:“小儿之劳,得之母胎。”

(2)酒色过度:酒色过度,重伤脾胃,耗损精血,正虚受感。正如《名医杂著》所云:“男子二十前后,色欲过度,劳损精血,必生阴虚动火之病。”指出青壮之年,摄生不当者,最易感染发病。

(3)忧思劳倦:劳倦过度,或忧思伤脾,脾虚肺弱,痨虫入侵。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵》说:“思虑过度,郁热熏蒸胸中,因而生热,而成痨瘵。”

(4)病后失调:如大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病),外感咳嗽,经久不愈,胎产之后失于调养(如产后劳)等,正虚受病。

(5)营养不良:生活贫困,营养不充,体虚不能抗邪。正如明代绮石《理虚元鉴·虚证有六因》说:“或贫贱而窘迫难堪,皆能乱人情志,伤人气血。”

综合言之,内外二因往往互为因果,正虚不足之人,最易感染成疾。如明代徐春圃说:“凡人平素保养元气,惜精血,瘵不可得而传。惟夫纵欲多淫,苦不自觉,精血内耗,邪气外乘。”强调了内因的重要意义,指出内因是发病的关键,外因是致病的因素。

二、病机

从“瘵虫”侵犯的病变部位而言,则主要在肺,由于肺主呼吸,受气于天,吸清呼浊,若肺脏本体虚弱,卫外功能不强,或因其他脏器病变耗伤肺气,导致肺虚,则“瘵虫”极易犯肺,侵蚀肺体,而致发病。《证治汇补·传尸痨》曾说:“虽分五脏见症,然皆统归于肺”,明确突出病位主要在肺,因而在临床表现上,多见干咳、咽燥、痰中带血,以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。

由于脏腑之间有互相资生、制约的关系,因此在病理情况下,肺脏局部病变,也必然会影响到其他脏器和整体,故有“其邪辗转,乘于五脏”之说,其中与脾肾两脏的关系最为密切,同时也可涉及心肝。

脾为肺之母。《素问·经脉别论》云:“脾气散精,上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚,脾虚不能化水谷精微,上输以养肺,则肺亦虚,终致肺脾同病,土不生金,肺阴虚与脾气虚两候同时出现,伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。

肺肾相生,肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上,伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。

若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可见性急善怒、胸胁掣痛等症,如肺虚心火乘客,肾虚水不济火,还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。

肺痨久延而病重者,因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏交亏,或因肺病及肾,肾虚不能助肺纳气,或因脾病及肾,脾不能化精以资肾,由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行,而致气虚血瘀,出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。

病理性质主要在阴虚,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥,痨虫犯肺,侵蚀肺叶,肺体受病,阴分先伤,故见阴虚肺燥之候。故《丹溪心法·痨瘵》云:“痨瘵主乎阴虚。”由于病情有轻重之分,病变发展阶段不同,病理也随之演变转化。一般而言,初起肺体受损,肺阴耗伤,肺失滋润,故见肺阴亏损之候;继则阴虚生内热,而致阴虚火旺;或因阴伤气耗,阴虚不能化气,导致气阴两虚,甚则阴损及阳,而见阴阳两虚之候。

【诊断与病证鉴别】

一、诊断依据

1.有与肺痨病人的长期密切接触史。

2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振,形体逐渐消瘦。

4.在病变发展过程中,可出现马刀、挟瘿等兼证。

二、病证鉴别

1.虚劳

《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围,提示本病的发展,每可导致患者身体日益消瘦,体虚不复,形成劳损。及至唐宋,因认识到本病具有传染性,乃进一步与虚劳明确区分开来,明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述,既认为两者有一定的联系,又说明有不同之处。对比言之,肺痨(痨瘵)具有传染的特点,是一个独立的慢性传染性疾患,有其发生发展及传变规律,虚劳病缘内伤亏损,是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位主要在肺,不同于虚劳的五脏并重,以肾为主;肺痨(痨瘵)的病理主要是阴虚,不同于虚劳的阴阳气血并重。但合而言之,肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者,也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。

2.肺痿

肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺,但肺痿是由肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用,俱可成痿。正如清代《笔医镜·虚劳》所说:“肺金痿者,其受病不同,及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出:“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿,但必须明确肺痨并不等于就是肺痿,两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期,出现干咳、咳吐涎沫等症者,即已转属肺痿之候,在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症,而肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。

三、相关检查

X线检查不但可早期发现肺结核,而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成,均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬化、痰菌阴性者,属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者,常提示体内有活动性病灶,红细胞沉降率也可增快。

【辨证】

一、辨证思路

肺痨的辨证要辨别病变脏腑,分清病理属性。病位主要在肺,在病变过程中可累及脾、肾、心、肝等脏。病理性质以本虚为主,亦可见标实。本虚主要为阴虚,亦可见气虚、阳虚。初起表现为肺阴虚,久则损及脾肾两脏。肺损及脾,气阴两虚;肺肾两伤,元阴受损,则现阴虚火旺之象,甚则阴损及阳,阴阳两虚。标实为痰浊、瘀血。

二、类证鉴别

临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特征,结合其他兼症,辨其证候所属。

干咳,痰少,咳声轻微、短促者为阴虚;咳而气短,声低,痰清稀者为气虚。时时咯血,血色鲜红,口干咽燥者为阴虚咯血;血色淡红,畏风、怕冷者为气虚咯血;咯痰稠黏,色黄量多,痰中夹血为痰热咯血;咳血反复难止,血出鲜紫相杂,夹有暗块,口唇紫暗者为血瘀咯血。午后潮热,五心烦热,夜卧汗出为阴虚;潮热不著,恶风,易汗,白昼汗出者为气虚。

三、证候

1.肺阴亏损证

症状:干咳,咳声短促,或咯少量黏痰,咯痰不畅,或痰中带有血丝、色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后自觉手足心热,或见少量盗汗,皮肤干灼,口干咽燥,疲倦乏力,纳食不香,苔薄白,舌边尖红,脉细数。

病机分析:本证为阴虚肺燥,肺失滋润,阴虚内热,肺病及脾。阴虚肺燥,肺失滋润,故干咳痰少;咳伤肺络,则痰中带有血丝,胸闷隐痛;阴虚生内热,则见手足心热,皮肤干灼;肺阴耗伤,津不上承,故见口干咽燥;肺虚“子盗母气”,脾气受累,故疲乏无力,纳食不香;苔薄质红,脉细数者,俱属阴虚之候。

2.阴虚火旺证

症状:呛咳气急,痰少质黏,或吐黄稠少量之痰,时时咯血,血色鲜红,混有泡沫痰涎,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多,口渴心烦,失眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子可见月经不调,形体日益消瘦,舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。

病机分析:本证为肺肾阴伤,水亏火旺,虚火灼肺,络伤血溢。病情由肺及肾,肺肾阴伤,虚火灼肺,炼津成痰,肺气上逆,肃降无权,故见呛咳气急,痰黏色黄;虚火灼络,迫血妄行,故咯血反复发作;水亏火旺,则潮热骨蒸;营阴为热所迫而津泄于外,则盗汗量多;肝肺脉络不和,乃致胸胁掣痛;心火上炎,故见神烦不寐,急躁易怒;肾水亏而相火偏旺,故梦遗失精;冲任失养,则为月经失调,且以愆期为多;阴精耗伤,不能充养,则形体消瘦;舌绛,苔黄或光剥,脉细而数,皆由阴精内亏而燥热内盛所致。

3.气阴耗伤证

症状:咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,伴有畏风、怕冷,自汗与盗汗可并见,纳少神疲,腹胀便溏,面色[[!NFBE2]]白,颧红,舌质光淡、边有齿印,苔薄,脉细弱而数。

病机分析:本证为肺脾同病,气阴耗伤,肺虚络损,脾虚失运。病久由肺及脾,肺不主气而为咳,气不化津而成痰;肺虚络损则痰中带血;气虚不能卫外,阳陷于阴,故见午后潮热,畏风怕冷;气虚卫外不固,阴虚迫津外泄,则自汗、盗汗并见;脾气虚弱,运化失职,故食少腹胀,便溏神倦;气阴两伤,不能上荣,故面色[[!NFBE2]]白或见颧红;舌质光淡,脉来细弱而数者,亦为气阴两伤之证。

4.阴阳两虚证

症状:咳逆喘息少气,咯痰色白有沫,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗、盗汗,声嘶或失音,面浮肢肿,心慌气短,口唇紫暗,肢冷,形寒,腹胀便溏,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子遗精阳痿,女子经闭,苔黄而剥,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力。

病机分析:本证为阴伤及阳,肺脾肾三脏皆损,精气虚竭。肺痨病久,渐而阴伤及阳,肺脾肾三脏俱损。肾气伤不能摄纳,故咳逆喘促少气;肺损而金破不鸣,故声嘶或失音;肺络损伤,治节无权,脾气虚衰不能摄血,故咯痰色白而有泡沫,或夹血丝,血色暗淡;虚火上炎则口舌生糜;卫气虚弱则形寒自汗;阴虚内热则潮热盗汗;阴伤及阳,阴阳两虚,故热无定时;脾肾两虚,火不暖土,脾运不健,气不化水则面浮肢肿,五更泄泻;肺病及心,心脉不畅而见心慌唇紫;精气虚竭,无以充养形体,而见形体消瘦,大肉尽脱;由于精气俱亏而冲任生化乏源,故在男子则精关不固,阳痿精滑,女子则月经量少,甚则闭经;舌光而淡,质干隐紫,脉来细数或虚大无力者,俱属阴阳两亏之象。总之,本证为五脏真元亏败,病属晚期,病情重笃。

【治疗】

一、治疗原则

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则,根据体质强弱分别主次,但尤需重视补虚培元,增强正气,以提高抗病能力。调补脏腑重点在肺,并应注意脏腑整体关系,同时补益脾肾、培元固本。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点,以滋阴为主,火旺者兼以降火,如合并气虚、阳虚见症者,则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如《医学正传·劳极》即指出“一则杀其虫,以绝其根本,一则补其虚,以复其真元”的两大治则。

二、基本治法

1.滋阴润肺法

适应证:肺阴亏损证。

代表方:月华丸加减。本方功在补虚抗痨,养阴润肺止咳,化痰消瘀止血,是治疗肺痨的基本方,用于阴虚咳嗽、咳血者。

常用药:北沙参、麦冬、天冬滋阴补肺;白及补肺生肌止血;百部、獭肝润肺止咳,抗痨杀虫;茯苓、山药补脾助肺。

加减:肺阴虚象较著,加玉竹、百合、羊乳滋补肺阴;咳嗽频而痰少质黏者,可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳,并可配合琼玉膏以滋阴润肺;痰中带血丝较多者,加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血;低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、葎草等以清热除蒸;咳久不已,声音嘶哑者,加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽,开音止咳。

2.滋阴降火法

适应症:阴虚火旺证。

代表方:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。前方重在滋养肺肾之阴,用于阴虚阳浮,肾虚肺燥,咳痰带血,烦热咽干者;后方重在滋阴清热除蒸,用于阴虚骨蒸,潮热盗汗等症。

常用药:南北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳;百部、白及补肺止血,抗痨杀虫;生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草滋养肺肾之阴,培其本元。

加减:火旺较甚,热势明显升高者,当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热;骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等;肝火偏旺,上逆侮肺,伴头痛、口苦、脉弦,加黛蛤散。痰热蕴肺,咳嗽痰黏色黄,酌加桑白皮、天花粉、知母、海蛤粉等以清热化痰。咯血较著者,加丹皮、黑山栀、生地炭、紫珠草、醋制大黄等,或配合十灰散以凉血止血;血色紫暗成块,伴有胸胁刺痛者,加茜草根、炒蒲黄、鲜藕节、参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。盗汗较著,加乌梅、碧桃干、浮小麦、煅龙牡等养阴止汗。咳呛而声音嘶哑者,合诃子肉、血余炭、白蜜等润肺肾而通声音。

3.益气养阴法

适应证:气阴耗伤证。

代表方:保真汤合参苓白术散加减。前方功能补气养阴,兼清虚热,主治肺脾气阴耗伤,形瘦体倦,咳而短气,劳热骨蒸等;后方健脾补气,培土生金,主治食少腹胀,便溏,短气,面浮,咳痰清稀等症。

常用药:党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾,培土生金;北沙参、大麦冬滋养肺阴;熟地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥;白及、百合补肺止咳,抗痨杀虫;紫菀、款冬花、苏子温润肺金,止咳化痰。

加减:夹有湿痰者,可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰。咯血量多者,可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等,以配合补气药,共奏补气摄血之功。劳热、自汗、恶风者,可宗甘温除热之意,取桂枝、白芍、红枣,配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表。兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者,酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳,清热除蒸。纳少腹胀、大便溏薄者,加扁豆、薏苡仁、莲肉、橘白等健脾之品,忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。

4.滋阴补阳法

适应证:阴阳两虚证。

代表方:补天大造丸加减。本方功在温养精气,培补阴阳,用于肺痨五脏俱伤,真气亏损之证。

常用药:人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气;麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴;阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板培补阴精;鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。

加减:偏肾阴虚者,加黄精、沙苑子;遗精梦泄者,加龙骨、牡蛎、莲子、莲须、夜交藤、五味子滋肾固精;肾虚气逆喘息者,配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气;心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神;五更泄泻,配煨肉蔻、补骨脂补火暖土,并去地黄、阿胶等滋腻碍脾之品。

三、辨主症治疗

肺痨的证治分类已如上述,但有时临床表现以某一主症为突出,为了便于处理,故列“主症治疗”一节,叙述其辨证、选方、用药。

1.咳嗽

用润肺宁嗽法,方取海藏紫菀散,药用紫菀、贝母、桔梗润肺化痰止咳;知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏,药用紫菀、款冬花、百部止咳化痰,抗痨杀虫;百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者,可用补肺汤,药用参、芪益气;熟地、五味子补肾而纳气;紫菀、桑白皮化痰止咳。若偏于痰浊中阻者,可用六君子汤合平胃散治疗。

2.咳血、咯血

肺痨的咳血、咯血临床可采用泻火止血、补气摄血止血、化瘀止血等法,从而起到补络止血的作用。取白及枇杷丸,药用白及、阿胶补肺止血;生地、藕节凉血止血;蛤蚧粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤,药用龙骨、牡蛎、山萸肉酸涩收敛,补络止血,佐以三七化瘀而止血,若咯血较著者加代赭石以降气镇逆止血;夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类;有实火者,配大黄粉或代赭石粉等;属于虚寒出血者,宜加炮姜。若患者胸膺掣痛,不能转侧,咯血者,此为肺络受伤,则宜加活络之品,如当归、桔梗、丝瓜络、忍冬藤、白茅根等以和肺络。

肺痨之咯血,虽为痨虫蛀蚀、损伤血络所致,但与机体气机及整体内在功能密切相关,绝非单一的血络受损可概括。气机失调最为关键,因气为血之帅,气摄则血摄,气乱则血乱,故患者往往有气机逆乱的病理表现,如咳呛、气促、胸闷、胁胀、嗳气等,治疗莫忘调畅气机,加入理气、降气、补气之品。

3.潮热、骨蒸

一般患者多为阴虚,当用清热除蒸法,如柴胡清骨散,药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸;鳖甲、知母滋阴清热;佐以猪脊髓、猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者,可用黄芪鳖甲散固护卫阳,清热养阴。

4.盗汗、自汗

用和营敛汗法,一般以阴虚盗汗为多见。方取当归六黄汤,药用黄芪固表,当归和营,黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗,可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫,固卫止汗。牡蛎散功在益气固表止汗,自汗、盗汗均可用之;若属于自汗,当重用黄芪,并加白术;盗汗再加糯稻根、瘪桃干等。玉屏风散功在固表止汗,主要用于气虚自汗。此外,无论自汗或盗汗均可应用五倍子末敷填神阙。

5.泄泻

一般当用培土生金法,选方如参苓白术散,但辨证属于肾阳不足之五更泄者,当用四神丸,脾肾双亏者两方合用之。

6.遗精、月经不调

当用滋肾保肺法以滋化源,选用大补元煎为主方,补益元气阴血。见阳痿遗精者,酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精;女子月经不调或经闭者,合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。

四、复法应用

1.滋养肺阴,清化痰热法

适应证:肺阴亏虚,痰热内蕴证。症见咳呛气逆,咯痰稠黏,色黄量多,口干口苦,午后潮热,舌苔黄腻,脉弦滑。

代表方:沙参麦冬汤合清金化痰汤加减。前方有甘寒养阴、润燥生津之功,可用于阴虚肺燥,干咳少痰;后方重在清热化痰,用于咳嗽气急,胸满,痰稠色黄者。

常用药:沙参、天冬、麦冬滋养肺阴;黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热;天花粉、海蛤壳、鱼腥草清化痰热。

加减:咯血配丹皮、山栀、大黄、血余炭凉血止血;潮热明显加胡黄连、黄芩、银柴胡清热泻火。

2.补益肺脾,宣化痰湿法

适应证:肺脾气虚,痰湿内阻证。症见咳嗽痰多,黏稠色白,纳差胸闷,气短声低,口干口黏,大便溏薄,舌苔白腻,脉细滑。

代表方:二陈平胃散合补肺汤加减。前方燥湿化痰,理气和中,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷脘痞,苔腻者;后方重在补肺益肾,适用于咳嗽乏力,短气不足以息等肺肾气虚之证。

常用药:党参、黄芪、白术、山药、炙甘草补益肺脾之气;法半夏、橘红、茯苓、杏仁、薏苡仁宣化痰湿;鸡内金、莲子肉、谷芽健脾助运。

加减:兼有阴虚,潮热盗汗,面颧部发红者加川百合、北沙参、麦冬、地骨皮滋阴清热;咳逆气急,胸闷痰多加白前、苏子、莱菔子化痰降气。

五、其他疗法

1.单方验方

(1)白及散:白及、百部、牡蛎、炮山甲等份研粉,如病灶有活动,百部量加倍,每次服3~5g,每日2~3次,开水冲服。具有补肺止咳、活血止血之功,用于肺痨咳嗽、咯血。

(2)仙鹤草、鱼腥草、平地木各30g,功劳叶、山海螺各15g,水煎服,每日2次。具有补肺清热、止咳化痰之功,用于肺痨兼有痰热的咳嗽。

(3)葎草合剂:葎草3000g,百部、白及各1000g,夏枯草500g,糖2000g,反复加水蒸馏浓缩至5000g,每日50ml,分3次服。具有清热泻火、补肺止咳之功,用于肺痨阴虚火旺、虚火灼肺的咳嗽。

(4)羊胆烘干,研粉,装胶囊,每服1粒,每日3次。用于肺痨咳嗽、咯血。

(5)断龟片:摄龟,俗名克蛇龟。外用黄泥涂敷,烧炭存性;去泥,取龟研粉轧片,每片0.5g,每次4片,每日3次。具有滋阴清热、补肺止血之功,适用于肺痨阴虚火旺,咳嗽咯血者。

2.常用中成药

(1)川贝雪梨膏:功能与主治:润肺止咳,生津利咽。用于肺痨阴虚肺热,咳嗽,喘促,口燥咽干者。用法与用量:口服,每次15g,每日2次。忌辛辣食物。

(2)麦味地黄丸:功能与主治:滋肾养肺。用于肺痨肺肾阴亏,潮热盗汗,咽干咳血,腰膝酸软。用法与用量:口服,水蜜丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸,每日2次。

(3)养阴清肺膏:功能与主治:养阴润燥,清肺利咽。用于肺痨阴虚肺燥,咽喉干痛,干咳少痰,或痰中带血。用法与用量:口服,每次10~20ml,每日2~3次。

(4)百部丸:功能与主治:杀虫,润肺,补虚。用于骨蒸劳嗽。用法与用量:口服,每次9g,每日2次。忌生冷、辛辣食物。

(5)夏枯草膏:功能与主治:清火,明目,散结,消肿。用于瘰疬、马刀。用法与用量:口服,每次9g,每日2次。

六、临证勾要

1.根据阴虚火旺的主次用药

对于肺痨“主乎阴虚”的病理特点,治疗当以滋养肺阴为主,肺阴得复,则无生火之虑。如若阴虚程度较重,病情由肺及肾,发展至肺肾阴虚,可出现火旺征象,若仅用滋阴之法,不足缓解病情,故需加用降火之剂。阴虚与火旺有其内在的联系且互为因果,滋阴可以降火,降火也可以保津,临证要视疾病的具体情况、阴虚与火旺的主次用药。

2.补虚防止滋腻太过

肺痨为慢性虚弱性疾病,补虚培元为其重要治则之一。处方用药时应把握“有胃气则生,无胃气则死”的原则,依据患者的纳食情况,分别采用平补或峻补之剂,防止因甘寒滋腻太过而损伤脾胃。若杳不思食,再用滋补峻剂,则反增痞满、呕恶,当以甘平滋阴法为主。

3.治标不可损伤正气

根据肺之生理及病变特性,其性最娇,与他脏不同,四脏皆实,独肺之轻虚以浮,既恶寒,又恶燥,清之不能过清,以逆其性;温之不能过温,以伤其阴;补之不能呆滞,以阻气机,故其用药须择其气质轻清者方合其体。在肺痨病中,其临床表现有虚有实,有时亦可表现发热、胸痛、呛咳、咯血等标实证,如出现发热、盗汗等肺热症状,是由于阴虚阳亢所致,与外感六淫的实热性质完全不同,治疗不可轻用汗下法。对于肺气不能清肃,使气郁不展,出现的呼吸喘促,须辨别其虚实的真假,切不可妄用破气、降气之品,只需选用气质轻清者以顺其性,如苏子、杏仁、覆花梗、郁金、贝母等。

4.酌用活血化瘀和络

肺痨患者在病程中如出现血瘀征象,如胸痛、面色暗红,肌肤甲错,舌质暗红,舌下静脉曲张,结核病灶不易修复者,可在补虚的基础上酌加活血化瘀之品,可用桃仁、赤芍、郁金、丹参、炮山甲等。瘀血得祛,肺络通畅,有利于肺体修复,病灶愈合。

如咳血而内有“蓄瘀”,因痰阻肺络,络损不复,以致咳血反复难止,血出鲜紫相杂,夹有暗块,胸胁刺痛或掣痛,舌质紫,脉涩者,当祛瘀止血,药用参三七、血余炭、花蕊石、广郁金、赤芍、醋大黄、乳香、没药、藕节等,使血止而不留瘀。

【特色经验】

一、临证经验

1.重视补脾助肺

因脾为生化之源,功能输水谷之精气以养肺,故当重视补脾助肺、“培土生金”的治疗措施,以畅化源。脾为肺之母,“瘵虫”伤肺,肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚,脾虚不能化水谷为精微上输以养肺,则肺更虚。终致肺脾同病,气阴两伤,伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。治当益气养阴,补肺健脾,忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之,即使肺阴亏损之证,亦当在甘寒滋阴的同时,兼伍甘淡实脾之药,帮助脾胃对滋阴药的运化吸收,以免纯阴滋腻碍脾,但用药不宜香燥,以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意,药如橘白、谷芽、山药、白术、扁豆、莲子肉、薏苡仁等。

此外,对于长期使用抗结核药的患者,也应加入白术、茯苓、山药、大枣等固护脾胃,能明显降低抗结核药的不良反应,及时地消除恶心、呕吐、腹胀、纳少等症状,使脾胃功能得以恢复,也能使病邪所消耗的营养精微物质得到补充,从而充分发挥抗结核药的抑菌、杀菌作用,促进空洞的修补和病灶的吸收。

2.掌握虚中夹实的特殊性

本病虽属慢性虚弱疾病,但因感染“瘵虫”致病,属于“外损”范围,故治疗不可拘泥于补虚,要根据补虚不忘治实的要求,同时“杀虫”抗痨,以辨证施治的理论为指导,分别处理。

如阴虚导致火旺者,当在滋阴的基础上参以降火;若阴虚火旺,灼津为痰,痰热内郁,咳嗽咯痰黏稠,色黄量多,舌苔黄腻,口苦,脉弦滑者,当重视清化痰热,配合黄芩、知母、天花粉、海蛤壳、鱼腥草等。

若气虚夹有痰湿,因肺脾气虚,气不化津,痰浊内生,咳嗽痰多,黏稠色白,纳差,胸闷,舌苔白腻者,当在补益肺脾之气的同时,参以宣化痰湿之品,配合法半夏、橘红、茯苓、杏仁、薏苡仁之类。

对于难以愈合的肺结核厚壁空洞,治疗应采用软坚托里透毒法。中医学认为“肺之空洞”由痨虫蛀蚀而成,同时也因气血衰败、肺体失养所致,有似体表之疮疡。明代陈实功《外科正宗·痈疽治法第二》中说:“托里则气壮而脾胃盛,使脓秽自排,毒气自解,死肉自溃,新肉自生,饮食自进,疮口自敛。”因此,托里透毒是不可缺少的治疗方法,用当归、黄芪等扶正内托的药物,再入穿山甲、皂角刺通络软坚透毒而化厚壁,增进排秽托毒的功能,促进肉芽的生长,有利于空洞的修复。较难治的结核性脓胸,可用鱼腥草、鹿衔草、夏枯草、野荞麦根、黄芪等托毒排脓。

此外,如见急性发病,病情严重,表现“急痨”、“百日痨”的特殊情况,或出现类似“湿温”、“类疟”等证候者,亦不能囿于补虚一法,必须辨证结合辨病治疗。

3.忌苦寒太过伤阴败胃

因本病虽具火旺之症,但本质在于阴虚,故当以甘寒养阴为主,适当佐以清火,但不宜独用清火,即使肺火标象明显者,亦只宜暂予清降,中病即减,不可徒持苦寒逆折,过量或久用,以免苦燥伤阴,寒凉败胃伤脾。

应用苦寒降火法,不但要清肺降火,用黄芩、桑白皮、知母、地骨皮之类,若因肺虚金不制木,肾虚不能养肝,而致木火刑金,性急善怒,胸胁掣痛者,当在清金养肺的同时,清肝泻火,药用丹皮、山栀、夏枯草、胡黄连、白薇等;如肺虚心火乘克,肾虚水不济火,而致心火偏亢,虚烦不寐者,可配黄连以泻心火;若肾阴亏虚,相火上乘灼金,而见骨蒸、梦遗者,可伍黄柏、知母以泻相火。

4.在辨证基础上配合抗痨杀菌药物

根据药理实验结果分析和临床验证,较多中药有不同程度的抗痨杀菌作用,如百部、白及、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等,均可在辨证的基础上结合辨病选用。凡辨证属阴虚火旺,病情处于活动阶段,痰检结核菌阳性而无明显脾虚表现者,亦可适当选用黄连、黄柏、夏枯草、穿心莲、鱼腥草等药物抗痨杀菌,以增强治疗的针对性。

二、验案举例

张某,男,30岁。有支气管炎史,胸部X线透视发现左上肺第一前肋间,可见片状实质浸润病灶,部分较致密。意见:左上肺浸润型肺结核。服异烟肼等抗结核药年余未愈。现见咳嗽作呛,咯痰黏白,时或带血,胸部闷痛,体倦纳少,大便干燥,舌苔薄白,脉细。证属肺阴不足,肺失滋润,肃降无权,治以养阴润肺,镇咳化痰。处方:南、北沙参各9g,天、麦冬各9g,冬虫夏草4.5g,甘草3g,炙百部、白前、紫菀、款冬花各9g,橘白、川贝母各6g,瓜蒌皮12g。服12剂后咳嗽大减,胸部闷痛消失,遂用枇杷膏、加味白及丸常服,治疗半年后胸透病灶趋向硬结。继续服药巩固3个月,复查病灶全部硬结。

按:本案辨证属肺阴亏损证,因肺阴不足,肺失滋润,失于宣肃,不能输布津液,津聚成痰,故咳嗽作呛,咯痰黏白,治以养阴润肺,镇咳化痰;肺虚痰阻,气机不畅,肺络失和,则胸部闷痛,加用紫菀、款冬花、橘白、瓜蒌皮等宣肺化痰通络。此为慢性久病,终以膏丸调治而收全功。

【预后及转归】

一般而言,凡正气较强,病情轻浅,为时短暂,早期治疗者,均可获康复;若正气虚弱,治疗不及时,正邪相持不下,病势起伏,形成慢性迁延;若正气极虚,正不胜邪,每多演变恶化,全身虚弱症状明显,病变脏器由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝,形成五脏亏损,如出现大骨枯槁,大肉尽脱,肌肤甲错等。若表现喉疮声哑,咯血浅红色,似肉似肺;久泻不能自制,腹部冷痛,或有结块;卒然胸痛,喘息胸高,不能平卧;喘息短气,口如鱼口,面浮足肿,面色青晦;内热不退,或时寒时热,汗出如水,脉小数疾者,俱属难治的恶候。

【预防与调护】

在预防与调护方面,历代医家一贯强调对本病应注意防重于治,如元代上清紫庭追仙方,就主张病者死后将尸体火化,防其传染旁人,以至灭门。《古今医统》指出:气虚饥饿忌接近,以免在吊丧问疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法,要求在接触患者时,需要饮食适宜,不可饥饿,体若虚时,可服补药,身佩安息香、或用雄黄擦鼻。只要平素保养元气,爱惜精血,瘵不可得而传,增强正气是防止传染的重要措施。

既病之后,不但要耐心治疗,还当重视摄生,戒酒色,慎起居,禁恼怒,息妄想,适寒温,适当进行体育锻炼,如太极拳、气功等。加强食养,可吃甲鱼、团鱼、雌鸡、老鸭、牛羊乳、蜂蜜,或常食猪羊肺以脏补脏,以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类,以补肺润燥生津。忌食一切辛辣刺激动火燥液之物,如辣椒、葱、姜、韭菜、烟酒等。

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